Los siguientes estándares de registros médicos se aplican a cada inscrito & amp; rsquo; s registro y se utilizará como guía para las revisiones periódicas de registros in situ:

• Cada registro debe contener información de identificación sobre la inscripción, incluido el nombre, el número de identificación de la inscripción (# de Medicaid), la fecha de nacimiento y el sexo; y tutela legal (si la hubiera).
• Cada registro debe contener un resumen de los procedimientos quirúrgicos importantes, diagnósticos o problemas pasados ​​y actuales, alergias, reacciones adversas a medicamentos y medicamentos actuales.
• Todos los registros deben contener todos los servicios prestados por los proveedores; dichos servicios deben incluir, pero no necesariamente limitarse a, servicios de planificación familiar, servicios preventivos y servicios para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
• Todos los registros deben contener documentación de los servicios de referencia (incluido el Programa de salud y bienestar, si corresponde)
• Cada registro debe ser legible y mantenerse en detalle.
• Cada registro debe contener un historial de vacunación.
• Cada registro debe contener información sobre tabaquismo / ETOH (alcohol etílico) / abuso de sustancias.
• Cada registro debe contener un registro de la atención de emergencia y el alta hospitalaria con el seguimiento adecuado indicado por el médico.
• Todos los registros deben reflejar el idioma principal hablado por la inscripción y las necesidades de traducción de la inscripción.
• Todos los registros deben identificar a los afiliados que necesitan asistencia de comunicación para la prestación de servicios de atención médica.
• Todas las entradas en cada registro deben estar fechadas y firmadas por la parte correspondiente.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar la queja principal o el propósito de la visita; los hallazgos objetivos del médico, el diagnóstico o la impresión médica.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar estudios ordenados, por ejemplo: laboratorio, radiografías, electrocardiogramas e informes de referencia.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar las terapias administradas y prescritas.
• Todas las entradas en cada registro deben incluir el nombre y la profesión del médico que presta servicios, por ejemplo: M.D., D.O. y O.D., incluida la firma o las iniciales del médico.
• Todas las entradas en cada registro deben incluir la disposición, las recomendaciones, las instrucciones para el paciente, la evidencia del consentimiento informado, incluido el riesgo y el resultado adverso, si hubo seguimiento y el resultado de los servicios.
• Los registros deben contener una copia de cualquier formulario de consentimiento o certificación utilizado o de la orden judicial para medicamentos psicoterapéuticos recetados para un niño menor de trece (13) años.
• Todos los registros deben contener documentación de que al inscrito se le proporcionó información por escrito sobre el inscrito & amp; rsquo; s derechos con respecto a las directivas anticipadas (instrucciones escritas para el testamento vital o poder notarial) y si el afiliado ha ejecutado o no una directiva anticipada. El proveedor no deberá, como condición del tratamiento, exigir al afiliado que ejecute o renuncie a una directiva avanzada de acuerdo con la Sección 765.110, F.S. Todos los registros deben contener una copia de las directivas anticipadas ejecutadas por el afiliado (mayores de 18 años, incluidos menores emancipados / para afiliados menores de 18 años o documentación no emancipada & amp; ndash; ofrecida / discusión con el padre / tutor).
• Todos los registros deben contener un formulario de evaluación de riesgos de salud cuando el afiliado lo devuelve y lo envía al proveedor.
• Todos los registros deben contener documentación de hallazgos importantes y consejos médicos brindados para inscribirse en persona, por teléfono, en línea o fuera del horario de atención.
• Hay registros de inscripción tratados en otro lugar o transferidos a otro proveedor de atención médica.
• Todos los registros deben contener una breve explicación del uso de la telemedicina en cada nota de progreso; documentación del equipo de telemedicina utilizado para los servicios cubiertos particulares proporcionados; y una declaración firmada del afiliado o del afiliado & amp; rsquo; s representante indicando su elección de recibir servicios a través de telemedicina (esta declaración puede ser por un período determinado de tratamiento o una visita única, según corresponda a los servicios prestados), para los servicios prestados a través de telemedicina. (Actualmente no se aplica)

Los registros de salud del comportamiento deben incluir & amp; ndash; para cada servicio prestado, identificación clara de:

• El médico u otro proveedor de servicios
• La fecha del servicio
• Las unidades de servicios prestados
• El tipo de servicio proporcionado